既然承諾書具有一定的法律效力，所以寫之前我們一定要認真想好再下筆，承諾書是一種約束力強的文件，雙方必須遵守其中的規(guī)定，范文社小編今天就為您帶來了工程安全質量承諾書7篇，相信一定會對你有所幫助。
工程安全質量承諾書篇1
三方就_________工程項目在認真貫徹執(zhí)行國家及市有關質量和安全生產的法律法規(guī)、標準規(guī)范等方面，相互協(xié)調配合，切實履行工程質量與
安全生產的責任和義務，承諾如下：
一、建設單位：
(一)質量方面：
1、將工程發(fā)包給具有相應資質等級的單位;不將建筑工程肢解發(fā)包。
2、依法對工程建設項目的勘察、設計、施工、監(jiān)理以及與工程建設有關的重要設備、材料等的采購進行招標。
3、向勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位提供與建設工程有關的原始資料，并確保其真實、準確、齊全。
4、不迫使承包方以低于成本的價格競標，不任意壓縮合理工期;不明示或暗示設計單位或施工單位違反工程建設強制性標準，降低建筑工程質量。
5、將施工圖設計文件報縣級以上建設行政主管部門或者其他有關部門審查。施工圖設計文件未經審查批準的不使用，重大變更按規(guī)定重新報審。
6、在領取施工許可證或者開工報告前，按照國家有關規(guī)定辦理工程質量監(jiān)督手續(xù)。
7、按照合同約定，由建設單位采購的建筑材料、構配件和設備，保證其質量符合設計文件和合同要求。不明示或者暗示施工單位使用不合格的建筑材料、構配件和設備。
8、按照規(guī)定組織設計、施工、工程監(jiān)理等有關單位進行竣工驗收。未經竣工驗收合格和備案不交付使用。
(二)安全方面
1、向施工單位提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料，并保證資料的真實、準確、完整。
2、不對勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設工程安全生產法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定的要求，不壓縮合同約定的工期。
3、按規(guī)定向施工單位及時撥付安全生產和文明施工措施費。
4、不明示或者暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件、消防設施和器材。
5、在申請領取施工許可證時，提供建設工程有關安全施工措施的資料。
二、施工單位
(一)質量方面：
1、依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。不轉包或者違法分包工程。
2、建立質量責任制，對建筑工程的施工質量負責。依法將建筑工程分發(fā)給其他單位的，對其分包工程的質量承擔連帶責任。
3、按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計，不偷工減料。在施工過程中發(fā)現(xiàn)設計文件和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。
4、按照工程設計要求、施工技術標準和合同約定，對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗;未經檢驗或檢驗不合格的，不使用。
5、建立、健全施工質量的檢驗制度，嚴格工序管理，作好隱蔽工程的質量檢查和記錄。
6、對涉及結構安全的試塊、試件以及有關材料，在建設單位或者工程監(jiān)理單位見證下現(xiàn)場取樣，并送具有相應資質等級的質量檢測單位進行檢測。
7、建立、健全教育培訓制度，加強對職工的教育培訓;未經教育培訓或者考核不合格的人員，不上崗作業(yè)。
8、 依法履行建筑工程質量保修義務。
(二)安全方面
1、依法取得相應等級的資質證書，并在資質等級許可的范圍內承攬工程。
2、主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責。建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入，對所承擔的建筑工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。項目負責人由取得相應執(zhí)業(yè)資格的人員擔任，對建筑工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。
3、設立安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員。專職安全生產管理人員負責對安全生產進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，及時向項目負責人和安全生產管理機構報告;對違章指揮、違章操作的，立即制止。
4、垂直運輸機械作業(yè)人員、安裝拆卸工、爆破作業(yè)人員、起重信號工、登高架設作業(yè)人員等特種作業(yè)人員，按照國家有關規(guī)定經過專門的安全作業(yè)培訓，并取得特種作業(yè)操作資格證書后，上崗作業(yè)。
5、在施工組織設計中編制安全技術措施和施工現(xiàn)場臨時用電方案，對于危險性較大的分部分項工程，按照國家和省、市有關規(guī)章進行專項施工方案的編制、審查和專家論證，符合要求后組織實施。
6、 建設工程施工前，負責項目管理的技術人員對有關安全施工的技術要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人
員進行詳細說明，并由雙方簽字確認。
7、在施工現(xiàn)場入口處、施工起重機械、臨時用電設施、腳手架、出入通道口、樓梯口、電梯井口、孔洞口、橋梁口、隧道口、基坑邊沿、爆破物及有害危險氣體和液體存放處等危險部位，設置明顯的安全警示標志。根據不同施工階段和周圍環(huán)境及季節(jié)、氣候的變化，在施工現(xiàn)場采取相應的安全施工措施。施工現(xiàn)場暫時停止施工的，做好現(xiàn)場防護。
8、將施工現(xiàn)場的辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)分開設置，并保持安全距離;辦公、生活區(qū)的選址符合安全性要求。職工的膳食、飲水、休息場所等符合衛(wèi)生標準。不在尚未竣工的建筑物內設置員工集體宿舍。
9、對因建筑工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，采取專項防護措施。遵守有關環(huán)境保護法律、法規(guī)的規(guī)定，在施工現(xiàn)場采取措施，防止或者減少粉塵、廢氣、廢水、固體廢物、噪聲、振動和施工照明對人和環(huán)境的危害和污染。在城市市區(qū)內的建設工程，對施工現(xiàn)場實行封閉圍擋。
10、在施工現(xiàn)場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規(guī)程，設置消防通道、消防水源，配備消防設施和滅火器材，并在施工現(xiàn)場入口處設置明顯標志。
11、向作業(yè)人員提供安全防護用具和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規(guī)程和違章操作的危害。
12、作業(yè)人員遵守安全施工的強制性標準、規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確使用安全防護用具、機械設備等。
13、采購、租賃具有生產(制造)許可證、產品合格證的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件，并在進入施工現(xiàn)場前進行查驗。施工現(xiàn)場的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件安排專人管理，定期進行檢查、維修和保養(yǎng)，建立相應的資料檔案，并按照國家有關規(guī)定及時報廢。
14、在使用施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施前，組織有關單位進行驗收，或委托具有相應資質的檢驗檢測機構進行驗收;使用承租的機械設備和施工機具及配件的，驗收合格后使用。
15、主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員經建設行政主管部門或者其他有關部門考核合格后任職。對管理人員和作業(yè)人員每年至少進行一次安全生產教育培訓，其教育培訓情況記入個人工作檔案。
16、為施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)的人員辦理意外傷害保險。
三、監(jiān)理單位：
(一)質量方面：
1、依法取得相應等級的資質證書，并在資質等級許可的范圍內承擔工程監(jiān)理業(yè)務。
2、依照法律、法規(guī)以及有關技術標準、設計文件和建設工程承包合同，代表建設單位對施工質量實施監(jiān)理，并對施工質量承擔監(jiān)理責任。
3、選派具有相應資格的總監(jiān)理工程師進駐施工現(xiàn)場。
4、未經監(jiān)理工程師簽字，建筑材料、構配件、設備在工程上使用或者安裝前，施工單位不得進行下一道工序的施工。監(jiān)理工程師將嚴格進行進場驗收，不合格的不允許進入下道工序施工。
5、按照工程監(jiān)理規(guī)范的要求，采取旁站、巡視和平檢驗等到形式，對建設工程實施監(jiān)理。
(二)安全方面：
1、審查施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案。
2、在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，要求施工單位整改;情況嚴重的，要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，及時向有關主管部門報告。
3、按照法律、法規(guī)、規(guī)章和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，并對建設工程安全生產承擔監(jiān)理責任。
4、法定代表人對本企業(yè)監(jiān)理的工程項目落實安全生產監(jiān)理責任全面負責。
5、技術負責人負責審批項目監(jiān)理機構的安全監(jiān)理方案，指導總監(jiān)理工程師審查施工工藝復雜、技術難度大的專項施工方案。
6、配置專職安全監(jiān)理人員。配備必要的安全生產法規(guī)、標準及安全技術文件，工作防護設備、設施和常用檢測工具。
7、建立以下安全監(jiān)理工作制度，并督促檢查項目監(jiān)理機構落實情況：①審查核驗制度;②檢查驗收制度;③督促整改制度;④工地例會制度;⑤報告制度;⑥教育培訓制度;⑦資料管理與歸檔制度;⑧其他為落實安全監(jiān)理責任，做好安全監(jiān)理工作必需的制度。
建設單位(蓋章)
施工單位(蓋章)
監(jiān)理單位(蓋章)
年 月 日 年 月 日 年 月 日
工程安全質量承諾書篇2
我單位在項目招標中，有幸中標，非常感謝評委及建設單位的信任，在該項目實施過程中，我們除響應-招標文件中所有的條款及履約工程質量目標承諾書內容外，并對工程質量創(chuàng)優(yōu)良有如下承諾：
1、在此工程施工中，一定要精心組織、精心策劃，編排好相應施工組織設計，確保工期目標的實現(xiàn)。
2、在此工程施工中，同監(jiān)理單位密切合作，嚴把材料質量關，決不偷工減料，以一流的施工，創(chuàng)一流的質量。
3、調動我方積極因素，做到小毛病不放過，大事故不出現(xiàn)，確保優(yōu)良工程目標的實現(xiàn)。
4、我方保證在工程竣工后，負責有關驗收部門對我方施工工程的驗收工作，并保證我方所施工工程的驗收合格，同時提供有關驗收部門的驗收報告，使質量達到合格標準。
5、工程竣工后，我方將負責2年的工程質量無償保修，以優(yōu)質的服務，實現(xiàn)我們忠實的承諾。
以上是我單位對該工程的質量承諾，若在施工中我方達不到發(fā)包人要求或我方承諾標準，在施工中出現(xiàn)質量問題與我方在直接責任時，我方愿受罰工程造價的_________%。嚴重時，甘愿受法律法規(guī)處罰，并自動撤出現(xiàn)場。
工程安全質量承諾書篇3
雙方就工程項目在認真貫徹執(zhí)行國家及市有關質量和安全生產的法律法規(guī)、標準規(guī)范等方面，相互協(xié)調配合，切實履行工程質量與安全生產的責任和義務，承諾如下：
（一）質量方面：
1.建立質量責任制，對建筑工程的施工質量負責。依法將建筑工程分發(fā)給其他單位的，對其分包工程的質量承擔連帶責任。
2.按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計，不偷工減料。在施工過程中發(fā)現(xiàn)設計文件和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。
3.按照工程設計要求、施工技術標準和合同約定，對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗；未經檢驗或檢驗不合格的，不使用。
4.建立、健全施工質量的檢驗制度，嚴格工序管理，作好隱蔽工程的質量檢查和記錄。
5.對涉及結構安全的試塊、試件以及有關材料，在建設單位或者工程監(jiān)理單位見證下現(xiàn)場取樣，并送具有相應資質等級的質量檢測單位進行檢測。
6.建立、健全教育培訓制度，加強對職工的教育培訓；未經教育培訓或者考核不合格的人員，不上崗作業(yè)。
7.出現(xiàn)的一切質量事故，將有操作人全部負責，并負責消除影響。
8.因質量事故產生的一切罰款，將有施工單位全部負責，并負責消除不良影響，重大者將追究其法律責任。
9.因質量創(chuàng)優(yōu)，獲得榮譽的，除集團獎勵外，公司額外按照集團獎金不低于20%的比例另行獎勵。
10.依法履行建筑工程質量保修義務。
（二）安全方面
1.主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責。建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入，對所承擔的建筑工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。項目負責人由取得相應執(zhí)業(yè)資格的人員擔任，對建筑工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。
2.設立安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員。專職安全生產管理人員負責對安全生產進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，及時向項目負責人和安全生產管理機構報告；對違章指揮、違章操作的，立即制止。
3.垂直運輸機械作業(yè)人員、安裝拆卸工、爆破作業(yè)人員、起重信號工、登高架設作業(yè)人員等特種作業(yè)人員，按照國家有關規(guī)定經過專門的安全作業(yè)培訓，并取得特種作業(yè)操作資格證書后，上崗作業(yè)。
4.施工前，負責項目管理的技術人員對有關安全施工的技術要求向施工作業(yè)人員進行詳細說明，并由雙方簽字確認。
5.在施工現(xiàn)場入口處、施工起重機械、臨時用電設施、腳手架、出入通道口、孔洞口、橋梁口、隧道口、基坑邊沿、爆破物及有害危險氣體和液體存放處等危險部位，設置明顯的安全警示標志。根據不同施工階段和周圍環(huán)境及季節(jié)、氣候的變化，在施工現(xiàn)場采取相應的安全施工措施。施工現(xiàn)場暫時停止施工的，做好現(xiàn)場防護。
6.將施工現(xiàn)場的辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)分開設置，并保持安全距離；辦公、生活區(qū)的選址符合安全性要求。職工的膳食、飲水、休息場所等符合衛(wèi)生標準。不在尚未竣工的建筑物內設置員工集體宿舍。
7.對因建筑工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，采取專項防護措施。遵守有關環(huán)境保護法律、法規(guī)的規(guī)定，在施工現(xiàn)場采取措施，防止或者減少粉塵、廢氣、廢水、固體廢物、噪聲、振動和施工照明對人和環(huán)境的危害和污染。
8.在施工現(xiàn)場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規(guī)程，設置消防通道、消防水源，配備消防設施和滅火器材，并在施工現(xiàn)場入口處設置明顯標志。
9.向作業(yè)人員提供安全防護用具和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規(guī)程和違章操作的危害。
10.作業(yè)人員遵守安全施工的`強制性標準、規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確使用安全防護用具、機械設備等。
11.采購、租賃具有生產（制造）許可證、產品合格證的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件，并在進入施工現(xiàn)場前進行查驗。施工現(xiàn)場的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件安排專人管理，定期進行檢查、維修和保養(yǎng)，建立相應的資料檔案，并按照國家有關規(guī)定及時報廢。
12.主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員經建設行政主管部門或者其他有關部門考核合格后任職。對管理人員和作業(yè)人員每年至少進行一次安全生產教育培訓，其教育培訓情況記入個人工作檔案。
13.施工現(xiàn)場，施工單位實行安全責任制包干到人，由于施工單位違章作業(yè)，不聽從指揮等違法違規(guī)行，產生的安全事故，施工單位承擔一切不良后果，并負責相應的法律、經濟責任，并且無條件退出。
14.在安全文明施工各工段評比過程中，獲得中鐵二十局和項目獎勵的，公司將在原有獎勵的基礎上增加至少40%的獎勵。
15.為施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)的人員辦理意外傷害保險。
單位（蓋章）_____________單位（蓋章）_____________
____年_____月____日____年_____月____日
工程安全質量承諾書篇4
（施工單位名稱）作為 （建設工程名稱）的消防施工單位，對本建設工程消防質量承諾履行以下職責：
一、工程設計圖紙未經公安消防機構審核合格，不擅自施工；
二、按照國家工程建設消防技術標準和經消防設計審核同意或者備案的消防設計文件組織施工，不得擅自改變消防設計進行施工，降低消防施工質量；
三、在施工過程中，如發(fā)現(xiàn)消防設計圖紙存在差錯的，及時向建設單位、設計單位、公安機關消防機構反饋意見；
四、建立施工質量責任制，建立健全施工質量的檢驗制度，嚴格工序管理，作好隱蔽工程質量檢查和記錄，確保消防工程施工質量；
五、查驗消防產品和有防火性能要求的建筑構件、建筑材料及室內裝修裝飾材料的質量，使用合格產品，保證消防施工質量；消防產品進入施工現(xiàn)場后，按照規(guī)定需要進行見證取樣檢驗和抽樣檢驗的，應當按照規(guī)定配合現(xiàn)場取樣；
六、落實施工現(xiàn)場消防安全管理措施，預防火災發(fā)生；
七、設置符合消防安全要求的施工人員住宿場所和可燃、易燃材料的堆放、儲存場所，嚴格用火、用電管理；
八、工程竣工后，督促建設單位及時申報驗收，積極配合建設單位作好建設工程的消防驗收工作，項目經理必須參加消防驗收。對于消防驗收中存在的問題，及時進行整改。未經消防驗收合格，不得交工。
如未能履行以上消防安全職責，將依據《消防法》第五十八條、第五十九條和《建筑法》的有關規(guī)定接受處罰。造成危害后果的，依據《建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》第四十一條規(guī)定，除依法接受行政處罰或者追究刑事責任外，依法承擔民事賠償責任。
（蓋 章）
年 月 日
工程安全質量承諾書篇5
工 程 名 稱：
工程所在隊組：
施 工 地 點：
工程計劃工期： 年 月 日 至 年 月 日
施 工 單 位：
為嚴格工程的安全、質量、進度、造價的管理，對施工過程進行全過程監(jiān)督，嚴把工程質量關，保證建設單位和施工單位雙方的權利和義務，特制定以下條款，施工單位要嚴格遵照執(zhí)行。
一、工程開工前必須辦理開工報告、工程施工安全技術措施，經生產部、安監(jiān)部、中心分管領導同意并報經理批準后方可開工。
二、工程施工中嚴格按安全技術措施中的要求搞好現(xiàn)場的安全工作，若出現(xiàn)不按措施進行施工的，建設單位現(xiàn)場負責人有權立即停止施工，限期整改，經有關人員現(xiàn)場檢查直至合格后，方可復工。
三、特殊工種操作人員必須持相關單位頒發(fā)的有效證件持證上崗。
四、進入水池、泵房等五管要害部位，須持有中心開具的介紹信。（介紹信要注明進入事由、進入人員姓名及省份證號、現(xiàn)場負責人姓名及聯(lián)系方式）
五、工程施工中存在廢舊物資回收時，由施工單位負責回收，并如數交回建設單位，中心物資供應部負責統(tǒng)一回收。施工單位不得隨意處置。
六、施工方現(xiàn)場安全負責人有責任對施工現(xiàn)場的安全進行把關，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改。
七、隊組工地代表有權對施工過程中存在的安全質量問題，應及時要求施工單位限期整改，否則有權停止其施工。造成的一切后果由施工單位自行承擔。
八、以上事宜由雙方認可后，簽字蓋章生效。
施 工 單 位： 建 設 單 位：
現(xiàn)場施工負責人： 工地代表：
聯(lián)系方式 聯(lián)系方式：
簽訂時間： 年 月 日
工程安全質量承諾書篇6
為確保_________工程施工質量我公司鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的質量承擔責任，承諾基本內容如下：
1、依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。
2、建立質量責任制，對建筑工程的施工質量負責。要求項目負責人做好施工現(xiàn)場記錄，將責任劃分到人對各分部分項工程負責。其項目負責人承擔連帶責任。
3、按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計，不偷工減料。在施工過程中發(fā)現(xiàn)設計文件和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。
4、按照工程設計要求、施工技術標準和合同約定，對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗;未經檢驗或檢驗不合格的，不使用。
5、建立健全施工質量的檢驗制度，嚴格工序管理，做好隱蔽工程的質量檢查和記錄。
6、對涉及結構安全的試塊、試件及有關資料，在建設單位或工程監(jiān)理單位見證下現(xiàn)場取樣。并送具有相應資質等級的質量檢測單位進行質量檢測。
7、培訓制度，加強對職工的教育培訓;未經教育培訓或者考核不合格充的人員，不上崗作業(yè)。
8、依法履行建筑工程質量保修義務。
施工單位：
日 期： 年 月 日
工程安全質量承諾書篇7
我單位勘察的 工程，根據《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程質量管理條例》、《建設工程安全生產管理條例》及相關法律法規(guī)，為了加強建筑工程質量安全生產，促進我單位加強質量安全責任意識，確保質量事故為零、安全生產事故為零，現(xiàn)鄭重承諾如下：
（一）我單位依法取得勘察資質證書，并在資質等級許可的范圍內承攬工程。 禁止勘察單位超越其資質等級許可的范圍或者以其他勘察單位的名義承攬工程。禁止勘察單位允許其他單位或者個人以本單位的名義承攬工程。 勘察單位不得轉包或者違法分包所承攬的工程。
（二）我單位必須按照工程建設強制性標準進行勘察，并對其勘察的質量負責。 注冊建筑師、注冊結構工程師等注冊執(zhí)業(yè)人員應當在設計文件上簽字，對設計文件負責。
（三）我單位提供的地質、測量、水文等勘察成果必須真實、準確。
（四）我單位應當按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準進行勘察，提供的勘察文件應當真實、準確，滿足建設工程安全生產的需要。
勘察單位在勘察作業(yè)時，應當嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設施和周邊建筑物、構筑物的安全。
（五）我單位承諾在建設工程勘察中未履職履責到位按以下原則處罰：
違反《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產法》、《建筑工程質量管理條例》、《建設工程安全生產管理條例》等相關法律法規(guī)規(guī)定的，按其規(guī)定從嚴、上限處罰。
勘察單位（公章）：
日期： 年 月 日
法定代表人： 電話：
委托代表人： 電話：
